Трансплантація та донорство анатомічних матеріалів — чутлива тема, навколо якої існує чимало упереджень та страхів. Проте вона не менш важлива, ніж донорство крові — своєчасний доступ до трансплантаційних матеріалів рятує життя так само, як і компоненти крові. У межах співпраці з СДУ «Український центр трансплант-координації» публікуємо матеріал, у якому фахівці детально розповідають про все, що варто знати про донорство органів.
Донором яких анатомічних матеріалів можна стати за життя, а яких — лише посмертно?
За життя можна стати донором кісткового мозку, нирки і частини печінки (лише за умови родинного або перехресного донорства). Посмертно людина може бути донором серця, легенів, комплексу «серце-легені», печінки, нирки, підшлункової залози, підшлункової залози з ниркою, селезінки, паращитовидної залози, кишківника, м’яких тканин, тканин опорно-рухового апарату, судин та клапанів серця, очного яблука або його складових, шкіри, матки, гортані, трахеї, верхніх кінцівок, нижніх кінцівок, обличчя.
При яких захворюваннях людині може знадобитися трансплантація анатомічних матеріалів?
Згідно вимог розділу V наказу МОЗ України від 21.07.2021 № 1500 «Про затвердження Положення про врегулювання діяльності трансплант-координаторів» критерієм включення до листа очікування при потребі в трансплантації серця є:
- значні функціональні обмеження (зниження максимального споживання кисню менше ніж 14 мл/кг/хв, або зниження відсотка від розрахованого максимального споживання кисню менше ніж 50%) попри максимальну медикаментозну терапію;
- критерії незадовільного прогнозу перебігу серцевої недостатності (зменшення рівня натрію у крові, зниження артеріального тиску, збільшення частоти серцевих скорочень) при рівні максимального споживання кисню, що знаходиться в межах 14-17 мл/кг/хв. Функціональний клас серцевої недостатності за класифікацією Нью-Йоркської Асоціації Кардіологів хронічної серцевої недостатності (далі — NYHA) III-IV;
- захворювання серця, що не підлягають хірургічній корекції;
- підтримка кровообігу з одним або більшою кількістю пристроїв допоміжного кровообігу;
- рефрактерна стенокардія або рефрактерні загрозливі для життя аритмії, попри максимальну медикаментозну терапію, електрофізіологічну терапію та/або хірургічну корекцію.
Критерії до включення до листа очікування трансплантації печінки:
- гостра печінкова недостатність: тяжкі гострі порушення функцій печінки з енцефалопатією, що виникають протягом 8 тижнів з моменту появи перших симптомів у пацієнтів, які не мають хронічних захворювань печінки;
- хронічні захворювання печінки (будь-який цироз);
- первинні пухлини печінки та метастатичні ураження печінки (без ураження лімфатичних вузлів та метастазів в інші органи і тканини): гепатоцелюлярна карцинома, холанціоцелюлярна карцинома (при відсутності уражених лімфатичних вузлів чи віддалених метастазів); нерезектабельні гепатобластоми (без позапечінкового поширення); нерезектабельні доброякісні пухлини та інші утворення печінки, що викликають печінкову дисфункцію;
- метаболічні захворювання печінки із позапечінковими ускладненнями, що загрожують життю;
- інші синдроми і нозологічні форми:
- хронічна печінкова енцефалопатія;
- гепатопульмонарний синдром;
- сімейна амілоїдна полінейропатія;
- сімейна гіперхолестеринемія;
- полікістоз печінки;
- печінкова епітеліоїдна гемангіоендотеліома;
- метастатичне ураження печінки: метастази нейроендокринних пухлин, колоректального раку (при довготривалій відсутності локального рецидиву, рішення про включення таких пацієнтів приймається на консиліумі лікарів з урахуванням потенційної користі в плані тривалості і якості життя).
Критерії до включення до листа очікування трансплантації підшлункової залози:
- декомпенсація цукрового діабету I типу з гіперглікемією, яка не піддається корекції, і частими кетоацидотичними станами;
- цукровий діабет I типу з периферійною нейропатією в поєднанні з ішемічними порушеннями (діабетична стопа без інфекційних ускладнень, хронічна артеріальна недостатність нижніх кінцівок);
- цукровий діабет I типу, ускладнений діабетичним гломерулосклерозом, предпроліферативною ретинопатією.
Показаннями до одномоментної трансплантації підшлункової залози і нирки є:
- діабетична нефропатія (кліренс креатиніну менше 40 мл/хв);
- термінальна хронічна ниркова недостатність і лікування програмним гемодіалізом;
- цукровий діабет I типу з дисфункцією раніше трансплантованою ниркою. Критеріями до включення до листа очікування трансплантації легень:
- ХОЗЛ, дефіцит альфа-1 АТ з такими показниками:
- FEV1 менше 25%;
- індекс BODE 5-6;
- PaO2 менше 60 мм рт. ст. або pCO2 більше 50 мм рт. ст.;
- гомогенна емфізема (пацієнт не є кандидатом на оперативне втручання з приводу редукції об'єму або на ендобронхіальні клапани);
- прогресія захворювання, незважаючи на оптимальну терапію та реабілітацію;
- муковізцидоз з такими показниками:
- FEV1 менше 50% та швидко знижується;
- відносне зниження FEV1 більше 20 % від норми протягом 12 місяців або FEV1 менше 40%
- від норми з факторами зниженої виживаності або функціональними змінами або FEV1 менше
- 30% від норми;
- ітерстиційні захворювання легень з такими показниками:
- NYHA клас III або IV;
- легенева гіпертензія більше 35 мм рт. ст. по ЕхоКГ або більше 25 мм рт. ст. при катетеризації правих відділів серця;
- FVC менше 80%;
- Dlco менше 40%;
- прогресування захворювання при максимальній медикаментозній терапії;
- первинна легенева гіпертензія з такими показниками:
- NYHA клас III або IV;
- захворювання швидко прогресує, незважаючи на максимальну медикаментозну терапію.
Критеріями до включення до листа очікування трансплантації нирки є термінальна хронічна ниркова недостатність внаслідок хронічного гломерулонефриту, хронічного пієлонефриту, діабетичної нефропатії, полікістозу нирок, травм і урологічних захворювань, вроджених хвороб нирок для пацієнтів, які знаходяться на замісній нирковій терапії, до якої належать хронічний гемодіаліз і перитонеальний діаліз, за умови відсутності протипоказань до трансплантації. Перелічені стани не є остаточними щодо необхідності проведення трансплантації пацієнту. Визначення необхідності щодо лікування пацієнта методом трансплантації проводить лікар-трансплантолог.
Скільки часу пацієнти зазвичай чекають на трансплантацію? Як відбувається пошук анатомічного матеріалу? Чи має реципієнт за нього платити?
На сьогодні немає законодавчих норм, що вимагають контролю за середньою тривалістю очікування на трансплантацію. Оскільки система трансплантації в Україні знаходиться на етапі становлення, то середній час очікування залежить від активності центрів трансплантації.
Пошук пари донор-реципієнт здійснюється за допомогою Єдиної державної інформаційної системи трансплантації органів і тканин в автоматичному режимі. При розподілі враховуються такі чинники: імунна сумісність донора і реципієнта, ступінь погіршення стану пацієнта, територіальне розміщення медичного центру по вилученню органів відносно лікарні, де буде проведена трансплантація та багато інших критеріїв. Пріоритет при розподілі анатомічних матеріалів надається:
- неповнолітнім пацієнтам;
- живому донору, який раніше віддав органи для трансплантації;
- особі, яка за життя висловила згоду бути донором після смерті.
Ведення такого реєстру гарантує рівність реципієнтів у можливості отримати анатомічний матеріал, дозволяє системно керувати диспансерним наглядом за реципієнтами і уникнути комерціалізації трансплантології.
Один з основних принципів трансплантації в Україні — безоплатність трансплантації для донора та реципієнта. Фінансове забезпечення здійснюється за рахунок державного бюджету. Кожен має право на безкоштовне забезпечення всіх видів медичної допомоги, в тому числі на лікарські препарати для імуносупресивної терапії, яка спрямована на збереження життя і поліпшення здоров’я як для реципієнта, так і для донора у разі прижиттєвого донорства органів чи тканин.
Які існують вимоги до донора анатомічних матеріалів, окрім надання згоди? Чи є обмеження за віком на момент смерті? Які захворювання можуть бути протипоказаннями для посмертного донорства?
Забороняється вилучення анатомічних матеріалів для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів у померлої особи у разі:
- наявності в ЄДІСТ відомостей про надану такою особою прижиттєву письмову незгоду на посмертне донорство;
- відсутності письмової згоди другого з подружжя або одного з близьких родичів;
- отримання закладом охорони здоров'я заборони на вилучення анатомічних матеріалів з тіла донора-трупа відповідно до рішення суду або правоохоронних органів;
- отримання обґрунтованих заперечень судово-медичного експерта на вилучення анатомічних матеріалів з тіла донора-трупа за наявності відповідного судового рішення або рішення органу досудового розслідування про проведення судової експертизи;
- якщо особа є дитиною-сиротою та дитиною, що позбавлена батьківського піклування;
- особа визнана в установленому законом порядку недієздатною;
- особа, особистість якої не встановлена;
- особа, яка загинула в результаті проведення антитерористичної операції та інших бойових дій під час безпосередньої участі у здійсненні заходів із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресії російської федерації у Донецькій та Луганській областях, перебуваючи безпосередньо в районах та у період здійснення зазначених заходів, та інших бойових дій.
Абсолютними протипоказами до посмертного донорства анатомічних матеріалів є: ВІЛ-інфекція, СНІД, сифіліс вроджений або набутий, вірусні гепатити, позитивний результат дослідження на маркери вірусних гепатитів, усі форми туберкульозу, бруцельоз, сипний тиф, туляремія, лепра, хвороба Крейтцфельдта-Якоба, ехінококоз, токсоплазмоз, філяріатоз, ришта, лейшманіоз.
Проте окремо для кожного органу існує ряд протипоказів, які безпосередньо вказують на те, що орган не виконує свою функцію в достатній мірі і не може бути трансплантований іншій людині.
Верхнього вікового порогу для посмертного донорства немає. Договір про згоду людина може підписати в будь-який момент після настання повноліття, і, навіть доживши до глибокої старості, стати донором анатомічних матеріалів за умови відсутності протипоказань.
Як відбувається вилучення анатомічних матеріалів, як їх зберігають і як довго?
Повага честі та гідності донора завжди є головним пріоритетом. Вилучаються лише ті органи, які людина зазначила за життя у «Заяві щодо згоди на вилучення анатомічних матеріалів для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів після визначення стану як незворотня смерть (смерть мозку або біологічна смерть)» або органи, які зазначені у «Заяві щодо згоди повноважного представника або другого з подружжя, або близького родича, або іншого законного представника померлої особи, або особи, яка взяла на себе зобов’язання поховати померлу особу, на вилучення з тіла померлої особи анатомічних матеріалів для трансплантації».
Вилучення органів у донора — це операція, яка здійснюється бригадою лікарів. Загальна кількість фахівців, долучених до трансплантації, може сягати 30-40 осіб. Після вилучення оформлюється акт, який підписують лікарі бригади. У разі призначення судово-медичної експертизи при вилученні органів обов’язково присутній судово-медичний експерт, який може надати обґрунтоване заперечення щодо вилучення. Таке заперечення дається лише тоді, коли вилучення органів може перешкоджати визначенню причини смерті померлого.
Органи зберігаються та транспортуються у спеціальних холодильних боксах, які продовжують підтримку життєдіяльності анатомічних матеріалів. Гранично допустимий строк транспортування вилученого серця — 2 години, в разі використання допоміжного пристрою для реперфузії — 5 годин. Для вилученої легені ці показники становлять 5 і 8 годин відповідно, як і для печінки. Гранично допустимий термін транспортування вилученої нирки становить 12 годин.
Чи потрібно для успішної трансплантації, аби в донора та реципієнта були ті чи інші відповідності — група крові, стать, вікова категорія тощо?
Для успішної трансплантації необхідні відповідність антропометричних даних донора та реципієнта й імунологічна сумісність — генетично обумовлена сумісність анатомічних матеріалів різних осіб, що визначається шляхом проведення лабораторних досліджень відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я. Стать і вік не впливають на результат операції. Успішність трансплантації залежить від багатьох факторів, які включають в себе супровід реципієнта до-, під час трансплантації та після. Детальніше зі статистичними даними можна ознайомитись на сайті СДУ «Український центр трансплант-координації».
Чи дійсно родичі померлої людини мають право не дозволити вилучити в неї анатомічні матеріали, навіть якщо вона підписала згоду? Як донору за життя подбати про те, аби його воля була виконана?
Волевиявлення людини за життя щодо посмертного донорства має найвищий ступінь пріоритетності. Якщо людина за життя висловила бажання та написала «Заяву щодо згоди на вилучення анатомічних матеріалів для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів після визначення стану як незворотня смерть (смерть мозку або біологічна смерть)», її родичі будуть про це повідомлені. У разі, якщо вони будуть категорично проти вилучення анатомічних матеріалів, незважаючи на бажання померлої особи, лікарі підуть їм назустріч. Тому фахівці СДУ «Український центр трансплант-координації» рекомендують заздалегідь обговорювати такі питання зі своїми близькими, якщо ви бажаєте стати посмертним донором.
Наскільки розвинена трансплантологія в Україні? Які проблеми існують у даній галузі, і що можна зробити для їхнього вирішення на низовому рівні?
Система трансплантації в Україні почала активно розвиватись з 2021 року. Зараз вона знаходиться на етапі розвитку, але вже досягнуто багато. Наразі існує проблема недостатньої кількості донорів, яку намагаємось вирішити шляхом впровадження діагностики смерті мозку в рутинну практику закладів охорони здоров’я. Також слід зазначити, що навіть у разі настання смерті мозку людини, близькі родичі померлого не завжди погоджуються надавати згоду щодо вилучення анатомічних матеріалів для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів з тіла померлої близької людини. Дану проблему можна вирішити шляхом популяризації теми донорства в Україні, адже трансплантологія відіграє важливу роль в загальному розвитку країни.